Endoscopic Spine Surgery

جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات چیست؟

جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات یکی از پیشرفته‌ترین روش‌های جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات است که در آن جراح به جای ایجاد برش بزرگ و کنار زدن وسیع عضلات، از طریق یک یا چند برش بسیار کوچک، دوربین آندوسکوپ و ابزارهای ظریف جراحی را به محل ضایعه هدایت می‌کند.

دوربین آندوسکوپ تصویری بزرگ‌نمایی‌شده و با وضوح بالا از دیسک، ریشه عصبی، رباط‌ها و ساختارهای استخوانی در اختیار جراح قرار می‌دهد و این امکان را ایجاد می‌کند که در بسیاری از بیماران، دیسک بیرون‌زده یا فشار واردشده بر عصب با حداقل آسیب به بافت‌های سالم اطراف برطرف شود.

تاریخچه جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات

ایده جراحی کم‌تهاجمی دیسک کمر از چند دهه قبل شکل گرفت. در دهه ۱۹۷۰ میلادی، تلاش‌هایی برای خارج کردن قسمت‌هایی از دیسک از طریق مسیرهای پوستی و بدون جراحی باز انجام شد. در همین دوره، پزشکانی مانند Hijikata و Parviz Kambin نقش مهمی در توسعه دسترسی‌های پوستی به دیسک کمر داشتند.

یکی از مهم‌ترین پیشرفت‌ها، معرفی ناحیه‌ای آناتومیک بود که بعدها به نام مثلث کامبین یا Kambin's Triangle شناخته شد. این ناحیه در قسمت خارجی کانال نخاعی قرار دارد و می‌تواند در بسیاری از موارد به‌عنوان یک مسیر نسبتاً ایمن برای دسترسی به دیسک مورد استفاده قرار گیرد.

در سال‌های بعد، افزودن دوربین‌های بسیار باریک، منابع نور قوی، سیستم‌های شست‌وشو، ابزارهای ظریف برداشت دیسک، فورسپس‌های آندوسکوپیک، فرزهای ظریف و سیستم‌های رادیوفرکوئنسی باعث شد که روش‌های اولیه دیسککتومی پوستی به آنچه امروزه به نام Full-Endoscopic Spine Surgery شناخته می‌شود، تکامل پیدا کند.

در ابتدا بیشترین کاربرد آندوسکوپی ستون فقرات خارج کردن فتق دیسک کمر بود، اما با پیشرفت تجهیزات و افزایش تجربه جراحان، امروزه در برخی بیماران از این روش برای درمان تنگی کانال، تنگی فورامن، فشار بر ریشه عصبی و برخی ضایعات انتخاب‌شده در ستون فقرات گردنی و پشتی نیز استفاده می‌شود.

چرا جراحی آندوسکوپیک ایجاد شد؟

در جراحی‌های کلاسیک ستون فقرات برای رسیدن به دیسک یا کانال نخاعی ممکن است نیاز به برش پوست، جدا کردن بخشی از عضلات اطراف ستون فقرات و در برخی موارد برداشتن قسمتی از استخوان یا رباط وجود داشته باشد.

هدف اصلی تکنیک‌های آندوسکوپیک این است که جراح از یک مسیر بسیار محدود و هدفمند به محل فشار بر عصب برسد و تا حد امکان بافت‌های سالم را حفظ کند.

در یک بیمار مناسب، این رویکرد ممکن است باعث کاهش آسیب عضلانی، کاهش خونریزی، کوچک‌تر شدن برش جراحی، کاهش درد اولیه پس از عمل و برگشت سریع‌تر بیمار به فعالیت‌های معمول شود.

آندوسکوپ چگونه کار می‌کند؟

آندوسکوپ ستون فقرات یک وسیله باریک و استوانه‌ای است که معمولاً شامل دوربین، کانال نور، مسیر ورود و خروج مایع و یک کانال کاری برای عبور ابزارهای جراحی است.

جراح از طریق تصویر مانیتور، ساختارهای داخل ستون فقرات را مشاهده کرده و ابزارهایی مانند فورسپس، پانچ، فرز ظریف و پروب رادیوفرکوئنسی را از داخل کانال کاری آندوسکوپ عبور می‌دهد.

در روش‌های Full-Endoscopic، مشاهده محل جراحی به‌طور اصلی از طریق دوربین آندوسکوپ انجام می‌شود و عمل تحت شست‌وشوی مداوم با سرم صورت می‌گیرد.

جراحی آندوسکوپیک بیشتر برای چه بیماری‌هایی استفاده می‌شود؟

شایع‌ترین کاربرد این روش در حال حاضر بیماری‌های دژنراتیو ستون فقرات، به‌خصوص در ناحیه کمر است. از جمله:

• فتق یا بیرون‌زدگی دیسک کمر
• فتق دیسک فورامینال یا خارج فورامینال
• برخی فتق‌های مهاجرت‌کرده دیسک
• تنگی فورامن بین مهره‌ای
• تنگی لترال رسس یا قسمت جانبی کانال
• برخی انواع تنگی کانال نخاعی
• برخی موارد عود فتق دیسک بعد از جراحی قبلی
• در موارد انتخاب‌شده، برخی بیماری‌های گردنی یا پشتی

چه علائمی ممکن است بیمار را کاندید بررسی برای جراحی آندوسکوپیک کند؟

تصمیم به جراحی تنها بر اساس MRI گرفته نمی‌شود. علائم بیمار، معاینه عصبی و یافته‌های تصویربرداری باید با یکدیگر مطابقت داشته باشند.

۱. درد سیاتیکی

یکی از شایع‌ترین علائم فتق دیسک کمر، درد تیرکشنده‌ای است که از کمر یا باسن به سمت ران، ساق یا پا انتشار پیدا می‌کند. این درد معمولاً نتیجه فشار یا التهاب یک ریشه عصبی است.

۲. بی‌حسی یا گزگز پا

فشار بر ریشه عصبی می‌تواند باعث احساس خواب‌رفتگی، مورمور شدن یا کاهش حس در قسمت مشخصی از ساق یا پا شود.

۳. ضعف عضلانی

در موارد شدیدتر، فشار بر عصب ممکن است باعث کاهش قدرت عضلات پا شود؛ برای مثال بیمار ممکن است در بالا آوردن مچ پا، راه رفتن روی پاشنه یا پنجه یا حرکت انگشتان پا دچار ضعف شود.

۴. درد ناشی از تنگی کانال

برخی بیماران مبتلا به تنگی کانال هنگام ایستادن یا راه رفتن دچار درد، سنگینی، بی‌حسی یا ضعف پاها می‌شوند و با نشستن یا خم شدن به جلو احساس بهتری پیدا می‌کنند. به این وضعیت لنگش عصبی یا Neurogenic Claudication گفته می‌شود.

۵. درد رادیکولار در فتق‌های فورامینال و خارج فورامینال

در برخی بیماران قطعه دیسک در قسمت خارجی کانال یا داخل سوراخ خروج عصب قرار می‌گیرد. این نوع فتق‌ها در بعضی موارد می‌توانند از طریق مسیر Transforaminal به شکل بسیار هدفمند درمان شوند.

آیا درد کمر به تنهایی اندیکاسیون آندوسکوپی است؟

خیر. وجود درد کمر به تنهایی به معنی نیاز به جراحی آندوسکوپیک نیست.

بخش زیادی از دردهای کمر ناشی از مشکلاتی هستند که اصولاً نیاز به جراحی ندارند یا منبع درد آنها به شکل مشخص از یک ریشه عصبی قابل شناسایی نیست.

بیماری که فقط کمردرد دارد، بدون اینکه شواهد واضحی از فشار قابل درمان بر عصب، تنگی کانال یا ضایعه مشخص وجود داشته باشد، معمولاً نباید صرفاً به دلیل مشاهده تغییرات دژنراتیو در MRI تحت جراحی آندوسکوپیک قرار گیرد.

آیا تمام فتق‌های دیسک را می‌توان آندوسکوپی کرد؟

خیر. یکی از مهم‌ترین نکاتی که بیمار باید بداند این است که جراحی آندوسکوپیک یک روش انتخابی برای بیمار مناسب است، نه یک جایگزین اجباری برای تمام جراحی‌های ستون فقرات.

محل و اندازه فتق دیسک، میزان مهاجرت قطعه دیسک، آناتومی لگن و ایلیاک کرست، اندازه فورامن، وجود تنگی استخوانی، وضعیت مفاصل فاست، وجود بی‌ثباتی و سابقه جراحی قبلی می‌توانند تعیین کنند که کدام مسیر جراحی مناسب‌تر است.

گاهی جراحی آندوسکوپیک بهترین انتخاب است، گاهی میکرودیسککتومی یا جراحی میکروسکوپی منطقی‌تر است و در برخی بیماران نیز ممکن است نیاز به دکمپرشن وسیع‌تر یا فیوژن و فیکساسیون وجود داشته باشد.

انواع اصلی جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات

روش‌های آندوسکوپیک را می‌توان بر اساس مسیر ورود به ستون فقرات و نیز تعداد پورت‌ها تقسیم‌بندی کرد.

۱. آندوسکوپی ترانس‌فورامینال – Transforaminal Endoscopic Surgery

در این روش جراح از قسمت جانبی کمر و از طریق سوراخ بین مهره‌ای یا فورامن به سمت دیسک و ریشه عصبی حرکت می‌کند.

این مسیر بر پایه دسترسی Posterolateral و ناحیه معروف به مثلث کامبین توسعه یافته است.

ترانس‌فورامینال به‌خصوص برای برخی فتق‌های فورامینال، خارج فورامینال و پاراسنترال بسیار مفید است و در موارد لازم می‌توان با انجام Foraminoplasty فضای بیشتری برای ورود ابزار و آزادسازی عصب ایجاد کرد.

۲. آندوسکوپی اینترلامینار – Interlaminar Endoscopic Surgery

در این روش جراح از پشت ستون فقرات و از فضای طبیعی بین لامیناهای دو مهره وارد کانال می‌شود.

دسترسی Interlaminar به‌ویژه در سطح L5-S1 اهمیت دارد، زیرا در برخی بیماران ارتفاع بالای ایلیاک کرست یا آناتومی فورامن می‌تواند مسیر Transforaminal را دشوار کند.

این روش می‌تواند برای فتق دیسک و همچنین در برخی بیماران برای دکمپرشن تنگی کانال و لترال رسس مورد استفاده قرار گیرد.

۳. دسترسی Posterolateral

اصطلاح Posterolateral به مجموعه‌ای از مسیرهایی گفته می‌شود که از قسمت پشت و کنار بدن به سمت فورامن یا دیسک هدایت می‌شوند.

بسیاری از تکنیک‌های Transforaminal امروزی در واقع شکل تکامل‌یافته همین دسترسی‌های Posterolateral هستند.

۴. Full-Endoscopic یا Uniportal Endoscopy

در این روش معمولاً دوربین و ابزارهای جراحی از طریق یک سیستم واحد و یک کانال کاری وارد می‌شوند. جراح تمام مراحل اصلی عمل را با مشاهده مستقیم از طریق آندوسکوپ انجام می‌دهد.

۵. Biportal Endoscopic Spine Surgery یا UBE

در جراحی Biportal دو مسیر کوچک جداگانه ایجاد می‌شود: یکی برای دوربین و دیگری برای ابزار جراحی.

این روش فضای حرکتی بیشتری برای ابزار ایجاد می‌کند و به‌خصوص در دکمپرشن تنگی کانال کاربرد پیدا کرده است.

Full-Endoscopic و Biportal هر دو در خانواده جراحی‌های آندوسکوپیک قرار می‌گیرند، اما از نظر تکنیک، تجهیزات و فلسفه جراحی تفاوت‌هایی دارند.

تفاوت آندوسکوپی با میکرودیسککتومی چیست؟

در میکرودیسککتومی نیز جراحی با برش نسبتاً کوچک انجام می‌شود و جراح با استفاده از میکروسکوپ جراحی به دیسک و ریشه عصبی دسترسی پیدا می‌کند.

بنابراین نباید تصور کرد که میکرودیسککتومی یک جراحی «بزرگ و قدیمی» و آندوسکوپی همیشه یک جراحی «بهتر و جدیدتر» است. هر دو تکنیک می‌توانند در بیمار مناسب نتایج بسیار خوبی داشته باشند.

تفاوت اصلی این است که در آندوسکوپی، دوربین و کانال کاری بسیار نزدیک به محل ضایعه قرار می‌گیرند و دسترسی جراحی معمولاً محدودتر و هدفمندتر است.

مطالعات بالینی نشان داده‌اند که در بیماران انتخاب‌شده مبتلا به فتق دیسک کمر، نتایج کاهش درد و بهبود عملکرد آندوسکوپی می‌تواند با میکرودیسککتومی قابل مقایسه باشد.

مزیت بالقوه جراحی آندوسکوپیک چیست؟

• برش پوستی کوچک‌تر
• آسیب کمتر به عضلات و بافت نرم در بسیاری از تکنیک‌ها
• خونریزی معمولاً کمتر
• مشاهده مستقیم و بزرگ‌نمایی‌شده ریشه عصبی و دیسک
• درد اولیه کمتر در برخی بیماران
• امکان راه رفتن و شروع فعالیت زودتر در بسیاری از موارد
• کاهش طول بستری در بیماران مناسب
• حفظ بیشتر عناصر طبیعی ستون فقرات در برخی تکنیک‌ها
• امکان استفاده از مسیرهای متفاوت برای رسیدن مستقیم‌تر به ضایعه

محدودیت‌های جراحی آندوسکوپیک

در کنار مزایا، این روش محدودیت‌هایی نیز دارد.

• یادگیری تکنیک برای جراح نیازمند آموزش تخصصی و تجربه کافی است.
• تمام انواع فتق دیسک از یک مسیر واحد قابل درمان نیستند.
• در برخی بیماران تنگی شدید یا چندسطحی ممکن است نیاز به روش متفاوتی داشته باشد.
• وجود بی‌ثباتی، دفورمیتی یا لغزش مهره می‌تواند برنامه درمان را تغییر دهد.
• گاهی برای دستیابی کامل به قطعه دیسک مهاجرت‌کرده نیاز به تغییر مسیر یا روش جراحی وجود دارد.
• مانند هر جراحی ستون فقرات، احتمال عود دیسک، آسیب عصبی، پارگی دورا، خونریزی یا عفونت هرچند کم وجود دارد.

آیا آندوسکوپی به معنی جراحی بدون خطر است؟

خیر. هر جراحی ستون فقرات می‌تواند عارضه داشته باشد.

از عوارض گزارش‌شده در جراحی آندوسکوپیک می‌توان به پارگی دورا، هماتوم، تحریک یا آسیب ریشه عصبی، احساس گزگز یا درد گذرای پس از عمل، باقی ماندن بخشی از دیسک و نیاز به جراحی مجدد اشاره کرد.

مطالعات جدید نشان می‌دهند که در دست جراحان باتجربه و در بیماران درست انتخاب‌شده، میزان کلی عوارض آندوسکوپی پایین است؛ با این حال هیچ روش جراحی‌ای را نمی‌توان کاملاً بدون خطر دانست.

چه زمانی باید بیمار سریع‌تر ارزیابی شود؟

وجود برخی علائم می‌تواند نشان‌دهنده فشار جدی‌تر بر سیستم عصبی باشد و نیاز به بررسی فوری توسط جراح ستون فقرات دارد:

در چنین شرایطی هدف اصلی انتخاب سریع و صحیح روش درمان است و نباید صرفاً به دلیل تمایل به انجام جراحی آندوسکوپیک، درمان لازم به تأخیر بیفتد.

جمع‌بندی بخش اول

جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات حاصل چند دهه تکامل تکنیک‌های کم‌تهاجمی است. این روش امروزه به یکی از گزینه‌های مهم برای درمان برخی بیماران مبتلا به فتق دیسک و تنگی کانال تبدیل شده است.

با این حال موفقیت این روش بیش از هر چیز به انتخاب درست بیمار، انتخاب مسیر مناسب و تجربه جراح بستگی دارد.

در بخش بعدی به‌طور دقیق توضیح داده می‌شود که چگونه با استفاده از معاینه، MRI و سایر بررسی‌ها مشخص می‌کنیم چه بیمارانی کاندید مناسبی برای جراحی آندوسکوپیک هستند و چه زمانی روش‌های Transforaminal، Interlaminar یا Biportal انتخاب می‌شوند.

تشخیص و انتخاب بیمار برای جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات

یکی از مهم‌ترین مراحل در جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات، انتخاب صحیح بیمار است. برخلاف تصور عمومی، وجود فتق دیسک یا تنگی کانال در MRI به تنهایی به این معنی نیست که بیمار حتماً کاندید مناسبی برای جراحی آندوسکوپیک است.

پیش از تصمیم‌گیری برای جراحی، باید سه موضوع با یکدیگر تطابق داشته باشند:

• علائم بیمار
• یافته‌های معاینه عصبی
• یافته‌های تصویربرداری مانند MRI و در صورت نیاز CT Scan

معاینه بالینی چه نقشی دارد؟

قبل از هر تصمیم جراحی، شرح حال دقیق و معاینه عصبی اهمیت بسیار زیادی دارد. پزشک بررسی می‌کند که آیا درد بیمار ماهیت رادیکولار دارد، آیا بی‌حسی یا ضعف وجود دارد و علائم با کدام ریشه عصبی تطابق دارند.

در معاینه معمولاً قدرت عضلات، حس اندام‌ها، رفلکس‌ها، نحوه راه رفتن، تست‌های کششی عصب مانند Straight Leg Raising و در صورت لزوم علائم مربوط به تنگی کانال یا میلوپاتی بررسی می‌شوند.

نقش MRI در برنامه‌ریزی جراحی آندوسکوپیک

MRI مهم‌ترین تصویربرداری برای بررسی دیسک، ریشه‌های عصبی، کانال نخاعی، فورامن و بافت‌های نرم اطراف است.

MRI به جراح کمک می‌کند موارد زیر را مشخص کند:

• سطح دقیق دیسک درگیر
• محل فتق دیسک
• اندازه قطعه دیسک
• میزان مهاجرت قطعه به بالا یا پایین
• وجود تنگی کانال مرکزی
• وجود تنگی لترال رسس
• تنگی فورامن
• فشار روی یک یا چند ریشه عصبی
• وجود تغییرات دژنراتیو همراه

فتق دیسک از نظر محل چگونه تقسیم می‌شود؟

محل فتق دیسک یکی از مهم‌ترین عوامل در انتخاب مسیر آندوسکوپی است.

فتق مرکزی یا Central Disc Herniation

در این حالت، فتق بیشتر در مرکز کانال قرار دارد و ممکن است به یک یا چند ریشه عصبی فشار وارد کند.

فتق پاراسنترال یا Subarticular

این یکی از شایع‌ترین انواع فتق دیسک کمر است و معمولاً باعث فشار بر ریشه‌ای می‌شود که در حال عبور از کانال است.

فتق فورامینال

در این حالت، قطعه دیسک در سوراخ خروج عصب قرار گرفته و مستقیماً روی ریشه خروجی فشار وارد می‌کند.

فتق خارج فورامینال یا Extraforaminal

قطعه دیسک در خارج از فورامن قرار می‌گیرد و در برخی موارد مسیر Transforaminal یا Posterolateral امکان دسترسی بسیار مستقیم به آن را فراهم می‌کند.

مهاجرت قطعه دیسک چیست؟

گاهی قطعه‌ای از دیسک پاره شده و به سمت بالا یا پایین کانال حرکت می‌کند. به این وضعیت Migrated Disc گفته می‌شود.

میزان و جهت این مهاجرت یکی از عواملی است که می‌تواند انتخاب بین مسیر Transforaminal و Interlaminar را تعیین کند.

مطالعات مربوط به انتخاب مسیر جراحی نشان داده‌اند که دسترسی Transforaminal معمولاً برای فتق‌های فورامینال و خارج فورامینال و برخی فتق‌های سطوح بالاتر مناسب‌تر است، در حالی که Interlaminar به‌ویژه در L4-L5 و L5-S1 برای فتق‌های مرکزی، Subarticular و برخی فتق‌های مهاجرت‌کرده می‌تواند دسترسی مناسب‌تری فراهم کند.

نقش CT Scan در انتخاب بیمار

در بسیاری از بیماران MRI برای تصمیم‌گیری کافی است، اما در موارد خاص CT Scan اطلاعات ارزشمندی درباره ساختارهای استخوانی فراهم می‌کند.

CT به‌خصوص برای بررسی موارد زیر مفید است:

• تنگی استخوانی فورامن
• هیپرتروفی مفاصل فاست
• استئوفیت‌ها
• کلسیفیه شدن دیسک
• آناتومی استخوانی غیرطبیعی
• بیمارانی که قبلاً جراحی شده‌اند

آیا عکس ساده ایستاده ستون فقرات لازم است؟

در برخی بیماران بله. MRI معمولاً در وضعیت خوابیده گرفته می‌شود و ممکن است بی‌ثباتی دینامیک ستون فقرات را به‌خوبی نشان ندهد.

در صورت شک به بی‌ثباتی یا لغزش مهره، ممکن است عکس ساده ایستاده و تصاویر خم و باز شدن یا Flexion-Extension درخواست شود.

چه بیمارانی معمولاً کاندید مناسبی برای آندوسکوپی هستند؟

اندیکاسیون‌های جراحی آندوسکوپیک در سال‌های اخیر توسعه یافته‌اند، اما همچنان انتخاب بیمار باید دقیق باشد.

نمونه‌هایی از شرایطی که در بیمار مناسب می‌توانند با تکنیک آندوسکوپیک درمان شوند عبارت‌اند از:

• فتق علامت‌دار دیسک کمر با درد رادیکولار
• فتق دیسک فورامینال
• فتق خارج فورامینال
• فتق پاراسنترال یا مرکزی در موارد انتخاب‌شده
• برخی فتق‌های مهاجرت‌کرده
• تنگی لترال رسس
• تنگی فورامن
• برخی انواع تنگی کانال مرکزی
• برخی موارد عود فتق دیسک پس از جراحی قبلی

مرورهای علمی نشان داده‌اند که آندوسکوپی امروزه علاوه بر فتق دیسک، برای برخی موارد تنگی کانال و عود فتق دیسک نیز قابل استفاده است.

چه زمانی جراحی مطرح می‌شود؟

بسیاری از بیماران مبتلا به فتق دیسک به جراحی نیاز پیدا نمی‌کنند و ممکن است با دارو، تغییر فعالیت، فیزیوتراپی و گذشت زمان بهبود یابند.

جراحی معمولاً زمانی بیشتر مطرح می‌شود که یکی از شرایط زیر وجود داشته باشد:

• درد شدید و پایدار که به درمان مناسب غیرجراحی پاسخ نداده باشد
• ضعف عصبی قابل توجه یا رو به پیشرفت
• درد رادیکولار شدید همراه با ضایعه مشخص و منطبق در MRI
• تنگی کانال همراه با محدودیت واضح در راه رفتن و فعالیت
• سندرم دم اسب یا Cauda Equina Syndrome که یک وضعیت اورژانسی محسوب می‌شود

چه بیمارانی ممکن است کاندید مناسبی برای آندوسکوپی نباشند؟

این قسمت یکی از مهم‌ترین موضوعات برای بیماران است. آندوسکوپی باوجود مزایای متعدد، برای همه مناسب نیست.

مواردی که ممکن است انتخاب آندوسکوپی را محدود کنند عبارت‌اند از:

• بی‌ثباتی واضح ستون فقرات
• برخی انواع اسپوندیلولیستزیس یا لغزش مهره
• دفورمیتی شدید مانند اسکولیوز قابل توجه
• تنگی‌های بسیار پیچیده یا گسترده چندسطحی
• برخی دیسک‌های بسیار کلسیفیه
• چسبندگی شدید ناشی از جراحی‌های قبلی در بعضی بیماران
• برخی موارد تومور، عفونت یا تروما
• بیماری‌هایی که نیازمند فیکساسیون و فیوژن هستند

مرورهای تخصصی درباره جراحی تمام‌آندوسکوپیک، مواردی مانند بی‌ثباتی، برخی انواع اسپوندیلولیستزیس، دفورمیتی شدید، عفونت، تومور و تروما را از مواردی دانسته‌اند که می‌توانند انتخاب این روش را محدود کنند.

وجود لغزش مهره چه اهمیتی دارد؟

اگر بیمار علاوه بر فشار بر عصب، بی‌ثباتی مکانیکی قابل توجه داشته باشد، تنها برداشتن فشار از روی عصب ممکن است مشکل اصلی ستون فقرات را برطرف نکند.

در چنین بیمارانی ممکن است نیاز به تثبیت مهره‌ها یا Fusion وجود داشته باشد. البته وجود هر درجه‌ای از اسپوندیلولیستزیس به معنی نیاز قطعی به فیوژن نیست و تصمیم بر اساس شدت لغزش، بی‌ثباتی، علائم بیمار و سایر عوامل گرفته می‌شود.

تنگی کانال و جراحی آندوسکوپیک

در گذشته کاربرد اصلی آندوسکوپی، فتق دیسک بود؛ اما با توسعه فرزهای آندوسکوپیک و تکنیک‌های دکمپرشن، دامنه کاربرد آن به تنگی کانال نیز گسترش یافته است.

امروزه در بیمار انتخاب‌شده می‌توان با روش Full-Endoscopic یا Biportal بخش‌هایی از استخوان، لیگامان فلاووم و سایر عناصر ایجادکننده فشار را برداشته و فضای بیشتری برای ریشه‌های عصبی ایجاد کرد.

با این حال پیچیدگی و شدت تنگی اهمیت دارد و برخی بیماران هنوز کاندید مناسب‌تری برای دکمپرشن میکروسکوپی یا سایر روش‌ها هستند. شواهد موجود نشان می‌دهد که آندوسکوپی برای بسیاری از انواع تنگی قابل استفاده است، اما contraindicationها و محدودیت‌های تکنیکی باید رعایت شوند.

آندوسکوپی Uniportal و Biportal چه تفاوتی دارند؟

Full-Endoscopic یا Uniportal

در Full-Endoscopic Surgery، دوربین و ابزارهای جراحی معمولاً از طریق یک سیستم واحد وارد می‌شوند. آندوسکوپ دارای Working Channel است و جراح ابزارهای مورد نیاز را از همان سیستم عبور می‌دهد.

Biportal Endoscopic Spine Surgery یا UBE

در روش Biportal دو پورت جداگانه ایجاد می‌شود؛ یک پورت برای دوربین و یک پورت برای ابزارهای جراحی.

این جدایی می‌تواند آزادی حرکت بیشتری برای ابزارها ایجاد کند و به همین دلیل UBE به‌خصوص برای دکمپرشن تنگی کانال مورد توجه قرار گرفته است.

مرورهای سیستماتیک نشان داده‌اند که UBE در درمان بیماری‌های دژنراتیو و به‌خصوص تنگی کانال کمری نتایج امیدوارکننده‌ای دارد، هرچند مانند سایر روش‌های جراحی، عوارضی از جمله پارگی دورا ممکن است ایجاد شود و کیفیت شواهد در برخی حوزه‌ها هنوز در حال تکامل است.

چگونه مسیر Transforaminal انتخاب می‌شود؟

دسترسی Transforaminal از قسمت جانبی ستون فقرات و از طریق فورامن انجام می‌شود.

این مسیر به‌خصوص در موارد زیر می‌تواند مناسب باشد:

• فتق فورامینال
• فتق خارج فورامینال
• برخی فتق‌های پاراسنترال
• برخی فتق‌های سطوح بالاتر کمر

در برخی بیماران لازم است بخشی از استخوان اطراف فورامن با استفاده از فرز یا ابزارهای مخصوص بازتر شود که به آن Foraminoplasty گفته می‌شود.

چه عواملی مسیر Transforaminal را دشوار می‌کنند؟

مهم‌ترین محدودیت‌های آناتومیک عبارت‌اند از:

• ایلیاک کرست بلند، به‌ویژه در سطح L5-S1
• فورامن بسیار تنگ
• هیپرتروفی شدید فاست
• برخی فتق‌های با مهاجرت شدید
• محل ضایعه‌ای که دسترسی مستقیم از مسیر جانبی را دشوار کند

چه زمانی Interlaminar انتخاب می‌شود؟

مسیر Interlaminar از پشت ستون فقرات و از فضای بین دو لامینا انجام می‌شود.

این مسیر به‌ویژه در سطح L5-S1 بسیار مفید است، زیرا فضای Interlaminar در این سطح معمولاً بزرگ است و در مقابل، ایلیاک کرست بلند ممکن است دسترسی Transforaminal را محدود کند.

همچنین برخی فتق‌های مرکزی، Subarticular و قطعاتی که به سمت بالا یا پایین مهاجرت کرده‌اند می‌توانند از این مسیر دسترسی مناسبی داشته باشند.

الگوریتم‌های منتشرشده برای انتخاب مسیر نیز بر همین اصل تأکید دارند: محل فتق، سطح درگیری، میزان مهاجرت و آناتومی فورامن و ایلیاک کرست تعیین‌کننده انتخاب بین TELD و IELD هستند.

آیا جراحی قبلی مانع آندوسکوپی است؟

خیر، همیشه چنین نیست.

در برخی بیماران که پس از جراحی قبلی دچار عود فتق دیسک شده‌اند، جراحی آندوسکوپیک می‌تواند گزینه مناسبی باشد.

یکی از مزایای بالقوه برخی مسیرهای آندوسکوپیک این است که ممکن است بتوان از مسیری متفاوت از بافت اسکار جراحی قبلی به ضایعه دسترسی پیدا کرد.

با این حال جراحی مجدد پیچیده‌تر است و وجود اسکار، چسبندگی دورا و تغییرات آناتومیک می‌تواند احتمال عوارض را افزایش دهد. بنابراین انتخاب بیمار و بررسی دقیق تصویربرداری اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

آیا EMG یا نوار عصب و عضله لازم است؟

در اکثر بیماران با علائم و MRI واضح، EMG برای تصمیم‌گیری جراحی ضروری نیست.

اما اگر تطابق علائم و MRI واضح نباشد، بیمار چند ضایعه هم‌زمان داشته باشد، یا افتراق بیماری ریشه عصبی از نوروپاتی محیطی دشوار باشد، EMG و Nerve Conduction Study می‌تواند کمک‌کننده باشد.

آیا تزریق تشخیصی می‌تواند کمک کند؟

در برخی بیماران، به‌خصوص زمانی که چند سطح در MRI غیرطبیعی است و مشخص نیست کدام سطح عامل اصلی درد است، تزریق انتخابی اطراف ریشه عصبی می‌تواند در تشخیص منبع درد کمک‌کننده باشد.

این روش در تمام بیماران ضروری نیست و باید بر اساس شرایط بالینی انتخاب شود.

جراحی آندوسکوپیک در گردن و ستون فقرات پشتی

اگرچه بیشترین کاربرد جراحی آندوسکوپیک در ستون فقرات کمری است، تکنیک‌های آندوسکوپیک در ستون فقرات گردنی و پشتی نیز توسعه یافته‌اند.

در گردن، برخی موارد فتق دیسک و تنگی فورامن می‌توانند از مسیر Posterior Endoscopic Foraminotomy یا در موارد بسیار انتخاب‌شده از مسیرهای دیگر درمان شوند.

در ستون فقرات پشتی نیز برخی دیسک‌ها و ضایعات خاص با روش‌های آندوسکوپیک قابل درمان هستند، اما فضای محدود اطراف نخاع باعث می‌شود انتخاب بیمار و تجربه جراح در این ناحیه اهمیت ویژه‌ای داشته باشد.

مرورهای جدید نشان می‌دهند که اندیکاسیون‌های Endoscopic Spine Surgery به‌تدریج از بیماری‌های کمری به برخی بیماری‌های گردنی و توراسیک نیز گسترش یافته‌اند.

چرا تجربه جراح اهمیت زیادی دارد؟

جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات دارای منحنی یادگیری مشخصی است. جراح باید علاوه بر آناتومی معمول ستون فقرات، آناتومی را از زاویه دید آندوسکوپیک نیز به‌خوبی بشناسد.

انتخاب محل ورود، زاویه ورود، تشخیص ساختارهای عصبی، استفاده صحیح از فرز و رادیوفرکوئنسی و مدیریت عوارض احتمالی همگی نیازمند آموزش و تجربه اختصاصی هستند.

یکی از عوامل مهم در کاهش عوارض، این است که جراح بداند چه زمانی آندوسکوپی انتخاب مناسبی است و چه زمانی باید از روش دیگری استفاده کرد.

آیا درخواست بیمار برای آندوسکوپی کافی است؟

خیر. بسیاری از بیماران به دلیل کوچک بودن برش یا شنیدن عبارت «جراحی بدون برش» تمایل دارند حتماً تحت آندوسکوپی قرار گیرند.

اما مسئولیت جراح انتخاب ایمن‌ترین و مؤثرترین روش برای هر بیمار است.

گاهی روش آندوسکوپیک بهترین گزینه است، اما گاهی اصرار بر استفاده از آن ممکن است باعث دکمپرشن ناکافی یا افزایش پیچیدگی عمل شود.

جمع‌بندی بخش تشخیص و انتخاب بیمار

موفقیت جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات از مرحله انتخاب بیمار آغاز می‌شود.

تصمیم‌گیری باید بر اساس شرح حال، معاینه عصبی، MRI و در صورت نیاز CT Scan، تصاویر دینامیک، EMG یا تزریق تشخیصی انجام شود.

محل فتق دیسک، میزان مهاجرت، ارتفاع ایلیاک کرست، وضعیت فورامن، وجود تنگی کانال و پایداری ستون فقرات تعیین می‌کنند که بیمار کاندید مناسبی برای آندوسکوپی هست یا خیر و در صورت انتخاب این روش، کدام مسیر جراحی مناسب‌تر است.

در بخش بعدی، روش انجام جراحی، بیهوشی، تجهیزات و برندهای آندوسکوپی، مزایا و معایب، نتایج مطالعات علمی، احتمال عود و عوارض، مدت بستری و بازگشت به فعالیت، و همچنین انجام این روش در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان سینا توضیح داده خواهد شد.

درمان با جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات

جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات یکی از روش‌های کم‌تهاجمی درمان برخی بیماری‌های ستون فقرات است. در این روش جراح از طریق برش‌های کوچک پوستی و با استفاده از دوربین آندوسکوپ، کانال‌های کاری و ابزارهای ظریف جراحی به محل فشار روی عصب یا دیسک دسترسی پیدا می‌کند.

هدف جراحی آندوسکوپیک، برداشتن فشار از روی ریشه عصبی یا نخاع با کمترین آسیب ممکن به عضلات، استخوان‌ها، مفاصل و رباط‌های سالم اطراف ستون فقرات است.

جراحی آندوسکوپیک چگونه انجام می‌شود؟

ابتدا بیمار بر اساس محل ضایعه و نوع جراحی در وضعیت مناسب روی تخت جراحی قرار می‌گیرد. محل ورود با استفاده از تصویربرداری حین عمل مشخص می‌شود و سپس از طریق یک برش کوچک پوستی، ابزارهای مخصوص مرحله‌به‌مرحله به سمت محل مورد نظر هدایت می‌شوند.

پس از قرارگیری صحیح کانال کاری، آندوسکوپ وارد می‌شود. دوربین آندوسکوپ تصویری بزرگ‌نمایی‌شده و با وضوح بالا از ساختارهای داخل ستون فقرات روی مانیتور نمایش می‌دهد.

جراح سپس با استفاده از ابزارهایی مانند فورسپس‌های ظریف، پانچ، پروب‌های رادیوفرکوئنسی، دریل یا فرز آندوسکوپیک، قسمت‌هایی از دیسک، استخوان یا لیگامان را که باعث فشار روی عصب شده‌اند خارج می‌کند.

در پایان جراحی، آزاد شدن ریشه عصبی به‌صورت مستقیم بررسی می‌شود و پس از خارج کردن ابزارها، برش کوچک پوست بسته می‌شود.

اندازه برش در جراحی آندوسکوپیک چقدر است؟

در بسیاری از تکنیک‌های Full-Endoscopic، برش پوستی معمولاً در حد چند میلی‌متر تا حدود یک سانتی‌متر است؛ با این حال اندازه دقیق برش به نوع سیستم، نوع تکنیک و محل ضایعه بستگی دارد.

در روش Biportal معمولاً دو برش کوچک ایجاد می‌شود؛ یکی برای دوربین و دیگری برای ابزارهای جراحی.

آیا جراحی آندوسکوپیک با بیهوشی عمومی انجام می‌شود؟

نوع بیهوشی بسته به تکنیک، سطح جراحی، وضعیت بیمار و نظر تیم جراحی و بیهوشی متفاوت است.

برخی جراحی‌های Transforaminal را می‌توان در شرایط انتخاب‌شده با بی‌حسی موضعی همراه با آرام‌بخشی انجام داد. در این حالت بیمار کاملاً بی‌هوش نیست و جراح می‌تواند در برخی مراحل از پاسخ‌های بیمار نیز استفاده کند.

در بسیاری از جراحی‌های Interlaminar، دکمپرشن‌های وسیع‌تر، UBE و جراحی‌های پیچیده‌تر، بیهوشی عمومی انتخاب مناسب‌تری است.

جراحی Transforaminal چگونه انجام می‌شود؟

در تکنیک Transforaminal، مسیر ورود معمولاً از قسمت خلفی-جانبی کمر است. جراح با استفاده از فلوروسکوپی مسیر ورود را طوری طراحی می‌کند که از طریق فورامن به محل فتق دیسک برسد.

پس از ورود به فورامن، آندوسکوپ در نزدیکی دیسک و ریشه عصبی قرار می‌گیرد و قطعه دیسک تحت مشاهده مستقیم خارج می‌شود.

در صورت تنگی فورامن، ممکن است بخشی از استخوان با استفاده از ابزارهای مخصوص یا فرز برداشته شود تا فضای کافی برای عبور ابزار و آزادسازی عصب ایجاد شود. این مرحله را Foraminoplasty می‌نامند.

جراحی Interlaminar چگونه انجام می‌شود؟

در روش Interlaminar، جراح از قسمت پشت ستون فقرات وارد فضای بین دو لامینا می‌شود.

پس از رسیدن به لیگامان فلاووم، این ساختار به شکل کنترل‌شده باز می‌شود و جراح وارد کانال نخاعی می‌شود. سپس ریشه عصبی و دیسک مشاهده شده و قطعه دیسک خارج می‌شود.

این تکنیک به‌ویژه در L5-S1 بسیار کاربردی است و از نظر مسیر ورود شباهت بیشتری به میکرودیسککتومی دارد، با این تفاوت که مشاهده و دسترسی از طریق آندوسکوپ انجام می‌شود.

جراحی Biportal یا UBE چگونه انجام می‌شود؟

در Unilateral Biportal Endoscopic Surgery دو مسیر کوچک مجزا ایجاد می‌شود.

از یک مسیر، دوربین وارد فضای جراحی می‌شود و از مسیر دیگر ابزارهای معمول یا مخصوص جراحی وارد می‌شوند.

این ساختار آزادی حرکت بیشتری برای ابزارها فراهم می‌کند و به همین دلیل UBE به‌خصوص برای درمان برخی انواع تنگی کانال، تنگی لترال رسس و دکمپرشن‌های وسیع‌تر مورد استفاده قرار گرفته است.

در این روش نیز محیط جراحی معمولاً با سرم شست‌وشو داده می‌شود و تصویر توسط دوربین آندوسکوپی روی مانیتور نمایش داده می‌شود.

تفاوت Full-Endoscopic و Biportal چیست؟

در Full-Endoscopic یا Uniportal، دوربین و ابزار معمولاً از یک سیستم مشترک و از طریق Working Channel آندوسکوپ عبور می‌کنند.

در Biportal، دوربین و ابزار از دو مسیر مستقل وارد می‌شوند.

هر دو تکنیک می‌توانند کم‌تهاجمی باشند، اما تفاوت‌هایی در آزادی حرکت ابزار، نوع دید جراحی، تجهیزات، منحنی یادگیری و نوع بیماری‌هایی که برای آنها مناسب‌ترند وجود دارد.

چه وسایلی در جراحی آندوسکوپیک استفاده می‌شود؟

یک سیستم کامل جراحی آندوسکوپیک معمولاً شامل چندین جزء است:

• آندوسکوپ با دوربین و سیستم اپتیک
• منبع نور
• سیستم تصویربرداری و مانیتور
• کانال کاری
• سیستم شست‌وشوی مداوم با سرم
• فورسپس‌های مخصوص برداشت دیسک
• پانچ و Kerrisonهای ظریف
• پروب رادیوفرکوئنسی برای کنترل خونریزی و بافت نرم
• فرزها و دریل‌های آندوسکوپیک
• ابزارهای مخصوص Foraminoplasty

برندها و سیستم‌های شناخته‌شده جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات

امروزه شرکت‌های متعددی سیستم‌های اختصاصی برای جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات تولید می‌کنند.

Joimax

شرکت Joimax یکی از شرکت‌های شناخته‌شده در زمینه جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات است.

سیستم TESSYS این شرکت برای دسترسی Transforaminal طراحی شده و برای درمان فتق دیسک و برخی انواع تنگی ستون فقرات از مسیر فورامینال مورد استفاده قرار می‌گیرد.

سیستم iLESSYS نیز برای دسترسی Interlaminar و درمان فتق دیسک و تنگی‌های انتخاب‌شده طراحی شده است.

Richard Wolf / RIWOspine

سیستم‌های خانواده VERTEBRIS نیز از شناخته‌شده‌ترین پلتفرم‌های Full-Endoscopic Spine Surgery هستند و برای دسترسی‌های مختلف کمری و همچنین برخی اعمال گردنی و توراسیک طراحی شده‌اند.

سایر سیستم‌ها

شرکت‌های دیگری مانند KARL STORZ و برخی تولیدکنندگان تجهیزات تخصصی آندوسکوپی ستون فقرات نیز سیستم‌های دوربین، ابزار، رادیوفرکوئنسی و تجهیزات کمکی ارائه می‌کنند.

مزایای جراحی آندوسکوپیک چیست؟

در بیمار مناسب، جراحی آندوسکوپیک می‌تواند مزایای متعددی داشته باشد.

• برش کوچک‌تر پوست
• آسیب کمتر به عضلات پارااسپاینال در بسیاری از تکنیک‌ها
• کاهش دستکاری ساختارهای سالم
• خونریزی کمتر
• درد اولیه کمتر در برخی بیماران
• راه رفتن زودتر پس از عمل
• بستری کوتاه‌تر در بسیاری از موارد
• بازگشت سریع‌تر به فعالیت روزمره در برخی بیماران
• دید بزرگ‌نمایی‌شده نزدیک به محل ضایعه
• امکان دسترسی مستقیم به برخی فتق‌های فورامینال و خارج فورامینال
• حفظ بهتر ساختارهای استخوانی و لیگامانی در برخی تکنیک‌ها

آیا آندوسکوپی از میکرودیسککتومی بهتر است؟

پاسخ علمی این سؤال «در همه بیماران خیر» است.

میکرودیسککتومی سال‌هاست که یکی از روش‌های استاندارد و بسیار موفق برای درمان فتق دیسک کمر محسوب می‌شود.

مطالعات تصادفی، مرورهای سیستماتیک و متاآنالیزهای منتشرشده در سال‌های اخیر نشان می‌دهند که در بیماران مناسب، جراحی آندوسکوپیک از نظر کاهش درد پا، بهبود عملکرد و رضایت بیمار می‌تواند نتایجی مشابه میکرودیسککتومی داشته باشد.

در برخی مطالعات، روش‌های آندوسکوپیک با بستری کوتاه‌تر، خونریزی کمتر، درد زودرس کمتر و بازگشت سریع‌تر همراه بوده‌اند؛ با این حال شواهد موجود نشان نمی‌دهد که یک روش برای تمام بیماران به‌طور مطلق بر روش دیگر برتری داشته باشد.

مرور دستورالعمل‌های درمان فتق دیسک کمری نیز نشان می‌دهد که Endoscopic Discectomy می‌تواند از نظر نتایج درمانی غیرکمتر از Microdiscectomy باشد، اما هنوز اجماع علمی وجود ندارد که آندوسکوپی در همه بیماران روش برتر باشد.

نتایج علمی جراحی آندوسکوپیک برای فتق دیسک کمر

مطالعات جدید نشان می‌دهند که در بیماران انتخاب‌شده مبتلا به فتق دیسک کمری، هر دو روش Endoscopic Discectomy و Microdiscectomy معمولاً باعث کاهش قابل توجه درد سیاتیکی و بهبود عملکرد بیمار می‌شوند.

متاآنالیزهای جدید نیز عموماً نشان داده‌اند که نتایج بالینی آندوسکوپی از نظر درد و شاخص‌های عملکردی حداقل با میکرودیسککتومی قابل مقایسه است و در برخی شاخص‌های دوران اولیه پس از عمل مزایایی برای روش آندوسکوپیک گزارش شده است.

با این حال، تفاوت تکنیک‌ها، تجربه جراحان، نوع فتق دیسک و معیارهای انتخاب بیمار باعث می‌شود نتایج مطالعات مختلف کاملاً یکسان نباشند.

نتایج آندوسکوپی برای تنگی کانال

استفاده از آندوسکوپی برای تنگی کانال در سال‌های اخیر به‌طور قابل توجهی افزایش یافته است.

با توسعه فرزهای آندوسکوپیک و روش‌های Full-Endoscopic و UBE، در بسیاری از بیماران انتخاب‌شده می‌توان دکمپرشن کانال، لترال رسس یا فورامن را با تکنیک آندوسکوپیک انجام داد.

با این حال تنگی کانال یک طیف بسیار وسیع دارد. در برخی بیماران تنگی محدود و یک‌سطحی است، در حالی که در برخی دیگر تنگی شدید، چندسطحی، همراه با دفورمیتی یا بی‌ثباتی وجود دارد.

بنابراین امکان انجام آندوسکوپی باید در هر بیمار به‌طور جداگانه ارزیابی شود.

آیا دیسک عودکرده را می‌توان آندوسکوپی کرد؟

در برخی بیماران بله.

پس از جراحی قبلی دیسک ممکن است بیمار دوباره در همان سطح دچار فتق شود. در برخی از این بیماران، دسترسی آندوسکوپیک می‌تواند امکان رسیدن به قطعه دیسک با آسیب کمتر به بافت اسکار را فراهم کند.

به‌خصوص دسترسی Transforaminal می‌تواند در برخی موارد از مسیری وارد شود که کمتر تحت تأثیر جراحی قبلی قرار گرفته است.

با این حال Revision Surgery همیشه پیچیده‌تر از جراحی اولیه است و تصمیم باید پس از بررسی دقیق MRI، وجود اسکار و پایداری ستون فقرات گرفته شود.

آیا آندوسکوپی می‌تواند جایگزین فیوژن شود؟

در بعضی بیماران ممکن است انجام یک دکمپرشن هدفمند، نیاز به جراحی وسیع‌تر را کاهش دهد؛ اما آندوسکوپی به خودی خود جایگزین فیوژن در بیمارانی که واقعاً بی‌ثباتی ستون فقرات دارند نیست.

اگر مشکل اصلی بیمار علاوه بر فشار عصبی شامل بی‌ثباتی، لغزش قابل توجه، دفورمیتی یا نارسایی مکانیکی ستون فقرات باشد، ممکن است فیکساسیون و فیوژن لازم باشد.

محدودیت‌ها و معایب جراحی آندوسکوپیک

جراحی آندوسکوپیک باوجود مزایای متعدد، محدودیت‌هایی دارد که باید قبل از عمل به بیمار توضیح داده شوند.

• نیاز به تجهیزات تخصصی
• نیاز به آموزش اختصاصی و تجربه جراح
• منحنی یادگیری نسبتاً طولانی
• محدودیت برخی مسیرها در بیماران با آناتومی خاص
• دشواری بعضی فتق‌های شدیداً مهاجرت‌کرده یا کلسیفیه
• محدودیت در برخی تنگی‌های بسیار شدید یا پیچیده
• عدم کفایت به‌عنوان درمان مستقل در برخی بیماران دارای بی‌ثباتی

منحنی یادگیری در جراحی آندوسکوپیک

یکی از تفاوت‌های مهم آندوسکوپی با جراحی میکروسکوپی، زاویه دید و نحوه کار با ابزار است.

جراح تصویر جراحی را از داخل یک فضای کوچک و از طریق دوربین مشاهده می‌کند و باید بتواند آناتومی را از این زاویه متفاوت تشخیص دهد.

علاوه بر این، در تکنیک‌های Transforaminal، محل ورود و زاویه سوزن و کانولا اهمیت بسیار زیادی دارد. خطا در طراحی مسیر می‌تواند دسترسی به قطعه دیسک را دشوار کند.

بنابراین مهارت در جراحی آندوسکوپیک نیازمند آموزش تخصصی، تجربه عملی و انتخاب تدریجی بیماران از موارد ساده‌تر به پیچیده‌تر است.

عوارض احتمالی جراحی آندوسکوپیک

جراحی آندوسکوپیک نیز مانند هر عمل ستون فقرات می‌تواند عارضه ایجاد کند.

عوارض احتمالی عبارت‌اند از:

• پارگی دورا و نشت مایع مغزی نخاعی
• آسیب یا تحریک ریشه عصبی
• دیس‌استزی یا احساس سوزش و گزگز پس از عمل
• هماتوم
• عفونت
• باقی ماندن بخشی از فتق دیسک
• عود مجدد فتق دیسک
• دکمپرشن ناکافی
• نیاز به جراحی مجدد

احتمال هر یک از این عوارض به نوع جراحی، نوع بیماری، تجربه جراح و شرایط بیمار بستگی دارد.

آیا دیسک پس از آندوسکوپی ممکن است دوباره عود کند؟

بله. عود فتق دیسک پس از هر نوع دیسککتومی ممکن است رخ دهد و مختص جراحی آندوسکوپیک نیست.

در جراحی دیسک معمولاً هدف خارج کردن قطعه‌ای است که به عصب فشار وارد می‌کند، نه برداشتن کامل دیسک بین دو مهره.

بنابراین بخشی از دیسک در فضای بین مهره‌ای باقی می‌ماند و در درصدی از بیماران ممکن است در آینده مجدداً دچار فتق شود.

آیا احتمال جراحی مجدد وجود دارد؟

در هر نوع جراحی دیسک احتمال Reoperation وجود دارد.

علت جراحی مجدد می‌تواند عود دیسک، باقی ماندن فشار، ایجاد تنگی جدید، بیماری سطح مجاور یا سایر مشکلات ستون فقرات باشد.

بنابراین هنگام مقایسه روش‌ها نباید فقط اندازه برش یا مدت بستری را در نظر گرفت؛ نتایج بلندمدت و احتمال نیاز به جراحی مجدد نیز اهمیت دارند.

پس از جراحی چه مدت در بیمارستان می‌مانیم؟

در بسیاری از جراحی‌های ساده آندوسکوپیک، بیمار می‌تواند در همان روز یا روز بعد از بیمارستان ترخیص شود.

مدت بستری به نوع جراحی، سن بیمار، بیماری‌های همراه، سطح جراحی، میزان دکمپرشن و وضعیت بیمار پس از عمل بستگی دارد.

چه زمانی بیمار پس از عمل راه می‌رود؟

در بسیاری از موارد، بیمار چند ساعت پس از جراحی با کمک تیم درمان شروع به راه رفتن می‌کند.

راه رفتن زودهنگام در صورت مناسب بودن شرایط بیمار می‌تواند به کاهش عوارض ناشی از بی‌حرکتی کمک کند.

درد پس از جراحی چقدر است؟

به دلیل کوچک بودن مسیر جراحی و آسیب کمتر به بافت نرم، بسیاری از بیماران درد محل عمل نسبتاً کمی دارند.

با این حال ممکن است در روزهای اول درد عضلانی، احساس کشیدگی یا مقداری درد در مسیر عصب وجود داشته باشد.

گاهی بیمار پس از برداشتن فشار از روی عصبی که مدت طولانی تحت فشار بوده است، برای مدتی احساس گزگز، بی‌حسی یا درد عصبی داشته باشد. این مسئله لزوماً به معنی باقی ماندن فشار نیست و در بسیاری از بیماران به‌تدریج کاهش پیدا می‌کند.

چه زمانی بیمار می‌تواند به فعالیت‌های روزمره برگردد؟

زمان برگشت به فعالیت بین بیماران متفاوت است.

در جراحی‌های ساده دیسک، بسیاری از بیماران می‌توانند نسبتاً سریع به فعالیت‌های سبک روزانه برگردند؛ اما نشستن طولانی، رانندگی، کار سنگین، ورزش و بلند کردن اجسام باید بر اساس نظر جراح به‌تدریج شروع شود.

کوچک بودن برش پوست به این معنی نیست که دیسک و عصب در همان روز کاملاً به وضعیت طبیعی برگشته‌اند.

آیا فیزیوتراپی پس از عمل لازم است؟

همه بیماران بلافاصله به فیزیوتراپی نیاز ندارند.

در بعضی بیماران، راه رفتن و افزایش تدریجی فعالیت کافی است. در بیماران دیگر، به‌ویژه افرادی که مدت طولانی درد داشته‌اند، دچار ضعف عضلانی شده‌اند یا الگوی حرکتی نامناسب پیدا کرده‌اند، فیزیوتراپی می‌تواند مفید باشد.

زمان شروع فیزیوتراپی باید با توجه به نوع جراحی و شرایط بیمار تعیین شود.

آیا بیمار بعد از عمل باید کمربند ببندد؟

در بسیاری از دیسککتومی‌های ساده آندوسکوپیک، استفاده طولانی‌مدت از کمربند ضروری نیست.

با این حال در برخی بیماران ممکن است جراح برای مدت کوتاهی استفاده از بریس را توصیه کند. تصمیم به استفاده از کمربند باید بر اساس نوع عمل و وضعیت بیمار باشد.

چه زمانی بیمار باید پس از جراحی سریعاً با پزشک تماس بگیرد؟

آیا آندوسکوپی برای همه بیماران انتخاب اول است؟

خیر.

این موضوع شاید مهم‌ترین پیام کل این مقاله باشد.

برای بعضی بیماران، جراحی آندوسکوپیک می‌تواند بهترین گزینه باشد و امکان دکمپرشن کامل با کمترین آسیب به بافت‌های اطراف را فراهم کند.

برای بعضی دیگر، میکرودیسککتومی یا جراحی میکروسکوپی انتخاب منطقی‌تری است.

در بیمارانی که تنگی گسترده، بی‌ثباتی، اسپوندیلولیستزیس قابل توجه یا دفورمیتی دارند ممکن است به جراحی دکمپرشن وسیع‌تر یا فیکساسیون و فیوژن نیاز باشد.

آیا جدید بودن تکنولوژی به معنی بهتر بودن آن است؟

پیشرفت تکنولوژی جراحی بسیار ارزشمند است، اما در پزشکی «جدیدتر بودن» به تنهایی معادل «بهتر بودن» نیست.

هر تکنولوژی باید بر اساس شواهد علمی، ایمنی، نتایج بالینی و شرایط اختصاصی بیمار استفاده شود.

جراحی آندوسکوپیک اکنون از یک تکنیک محدود برای برخی فتق‌های دیسک به یک مجموعه وسیع از روش‌های جراحی تبدیل شده است و دامنه کاربرد آن همچنان در حال گسترش است.

با این حال میکرودیسککتومی و سایر روش‌های جراحی ستون فقرات همچنان جایگاه مهم خود را دارند.

مقایسه خلاصه آندوسکوپی و میکرودیسککتومی

جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات در بیمارستان سینا

جراحی‌های آندوسکوپیک ستون فقرات در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان سینا، دانشگاه علوم پزشکی تهران برای بیماران منتخب انجام می‌شود.

در ارزیابی هر بیمار ابتدا مشخص می‌شود که آیا جراحی اساساً لازم است یا خیر و در صورت نیاز به جراحی، مناسب‌ترین روش بر اساس علائم بیمار، معاینه عصبی، MRI، CT و وضعیت پایداری ستون فقرات انتخاب می‌شود.

در بیمارانی که شرایط لازم را داشته باشند، می‌توان از تکنیک‌های آندوسکوپیک برای درمان برخی فتق‌های دیسک، تنگی فورامن، تنگی لترال رسس و سایر بیماری‌های انتخاب‌شده استفاده کرد.

وجود امکانات جراحی آندوسکوپیک به این معنی نیست که تمام بیماران با این روش عمل می‌شوند. در بعضی بیماران ممکن است میکرودیسککتومی، دکمپرشن میکروسکوپی، فیکساسیون یا روش دیگری ایمن‌تر و مناسب‌تر باشد.

جمع‌بندی

جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات یکی از مهم‌ترین پیشرفت‌های جراحی کم‌تهاجمی ستون فقرات در دهه‌های اخیر است.

تکنیک‌هایی مانند Transforaminal، Interlaminar، Full-Endoscopic و Biportal امکان درمان طیف گسترده‌تری از بیماری‌های ستون فقرات را نسبت به نسل‌های اولیه جراحی آندوسکوپیک فراهم کرده‌اند.

در بیماران درست انتخاب‌شده، نتایج کاهش درد و بهبود عملکرد می‌تواند با میکرودیسککتومی قابل مقایسه باشد و در برخی موارد مزایایی مانند برش کوچک‌تر، آسیب کمتر به بافت نرم، خونریزی کمتر، بستری کوتاه‌تر و بازگشت سریع‌تر به فعالیت وجود داشته باشد.

اما آندوسکوپی برای تمام بیماران مناسب نیست و در مواردی مانند بی‌ثباتی، دفورمیتی، تنگی‌های پیچیده یا بیماری‌هایی که نیازمند فیوژن هستند، ممکن است روش‌های دیگری انتخاب مناسب‌تری باشند.

در نهایت، سه عامل بیش از هر چیز در نتیجه جراحی آندوسکوپیک اهمیت دارند:

1. انتخاب صحیح بیمار
2. انتخاب صحیح مسیر و تکنیک جراحی
3. تجربه و مهارت جراح

سؤالات متداول درباره جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات

آیا جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات برای همه بیماران مناسب است؟

خیر. آندوسکوپی برای همه بیماران بهترین انتخاب نیست. محل و نوع فتق دیسک، میزان تنگی کانال، وجود بی‌ثباتی، لغزش مهره، دفورمیتی ستون فقرات و سابقه جراحی قبلی همگی در انتخاب روش مؤثر هستند. در بعضی بیماران آندوسکوپی بهترین گزینه است و در برخی دیگر میکرودیسککتومی، دکمپرشن میکروسکوپی یا فیوژن مناسب‌تر خواهد بود.

آیا جراحی آندوسکوپیک همان جراحی لیزری دیسک است؟

خیر. این دو اصطلاح یکسان نیستند. در جراحی آندوسکوپیک، جراح با استفاده از دوربین، کانال کاری و ابزارهای ظریف، دیسک یا بافتی را که روی عصب فشار وارد کرده است به‌طور مستقیم مشاهده و خارج می‌کند. ممکن است در برخی سیستم‌ها از رادیوفرکوئنسی یا ابزارهای حرارتی نیز استفاده شود، اما اساس عمل «مشاهده مستقیم و آزادسازی عصب» است، نه لیزر.

آیا جراحی آندوسکوپیک بدون برش انجام می‌شود؟

خیر. این جراحی بدون برش نیست، اما برش آن معمولاً بسیار کوچک است. در روش Full-Endoscopic معمولاً یک برش کوچک ایجاد می‌شود و در روش Biportal دو برش کوچک ایجاد می‌شود.

آیا جراحی آندوسکوپیک از میکرودیسککتومی بهتر است؟

در همه بیماران خیر. مطالعات نشان داده‌اند که در بیماران مناسب، نتایج جراحی آندوسکوپیک از نظر کاهش درد پا و بهبود عملکرد می‌تواند با میکرودیسککتومی قابل مقایسه باشد. آندوسکوپی در برخی بیماران با برش کوچک‌تر، آسیب عضلانی کمتر و نقاهت سریع‌تر همراه است، اما انتخاب روش باید بر اساس شرایط اختصاصی هر بیمار انجام شود.

فرق روش Transforaminal و Interlaminar چیست؟

در روش Transforaminal جراح از قسمت خلفی-جانبی کمر و از طریق فورامن به دیسک و عصب دسترسی پیدا می‌کند. در روش Interlaminar مسیر ورود از پشت ستون فقرات و از فضای بین لامیناها است. انتخاب بین این دو روش به سطح جراحی، محل فتق، میزان مهاجرت دیسک، شکل فورامن و ارتفاع ایلیاک کرست بستگی دارد.

برای دیسک L5-S1 کدام روش آندوسکوپی بهتر است؟

پاسخ برای همه بیماران یکسان نیست. در بسیاری از بیماران، به دلیل بزرگ بودن فضای Interlaminar در سطح L5-S1، روش Interlaminar دسترسی مناسبی ایجاد می‌کند. با این حال در بعضی فتق‌های فورامینال یا خارج فورامینال، مسیر Transforaminal می‌تواند انتخاب مناسب‌تری باشد.

آیا فتق دیسک بزرگ یا مهاجرت‌کرده را می‌توان آندوسکوپی کرد؟

در بسیاری از موارد بله، اما به محل و جهت مهاجرت دیسک بستگی دارد. برخی فتق‌های مهاجرت‌کرده با تکنیک‌های جدید آندوسکوپیک قابل درمان هستند، ولی در بعضی بیماران ممکن است روش میکروسکوپی دسترسی ایمن‌تر و کامل‌تری فراهم کند.

آیا تنگی کانال نخاعی را هم می‌توان آندوسکوپی کرد؟

بله، در بیماران منتخب. امروزه با استفاده از تکنیک‌های Full-Endoscopic و Biportal می‌توان برخی انواع تنگی کانال، تنگی لترال رسس و تنگی فورامن را درمان کرد. در تنگی‌های بسیار شدید، چندسطحی یا همراه با بی‌ثباتی ممکن است روش‌های دیگری مناسب‌تر باشند.

آیا بیمارانی که قبلاً دیسک کمر عمل کرده‌اند می‌توانند آندوسکوپی شوند؟

در بعضی بیماران بله. در عود فتق دیسک پس از جراحی قبلی، آندوسکوپی ممکن است امکان دسترسی به دیسک را از مسیری با اسکار کمتر فراهم کند. با این حال جراحی مجدد پیچیده‌تر است و باید MRI و وضعیت پایداری ستون فقرات به‌دقت بررسی شود.

آیا جراحی آندوسکوپیک با بیهوشی عمومی انجام می‌شود؟

همیشه نه. بعضی جراحی‌های Transforaminal در بیماران مناسب می‌توانند با بی‌حسی موضعی و آرام‌بخشی انجام شوند. در بسیاری از جراحی‌های Interlaminar، Biportal و اعمال پیچیده‌تر، بیهوشی عمومی ترجیح داده می‌شود.

مدت زمان جراحی آندوسکوپیک چقدر است؟

مدت عمل به نوع ضایعه، سطح جراحی، تکنیک مورد استفاده و پیچیدگی جراحی بستگی دارد. یک دیسککتومی ساده ممکن است نسبتاً کوتاه باشد، اما دکمپرشن تنگی کانال یا جراحی‌های چندسطحی زمان بیشتری نیاز دارند.

بیمار چند روز در بیمارستان بستری می‌شود؟

در بسیاری از جراحی‌های ساده آندوسکوپیک، بیمار همان روز یا روز بعد قابل ترخیص است. مدت بستری در بیماران مسن‌تر، جراحی‌های وسیع‌تر یا بیماران دارای بیماری‌های زمینه‌ای ممکن است بیشتر باشد.

چه زمانی بعد از جراحی می‌توان راه رفت؟

در بسیاری از بیماران، راه رفتن از چند ساعت پس از عمل و پس از ارزیابی وضعیت عصبی و عمومی بیمار آغاز می‌شود.

چه زمانی می‌توان بعد از جراحی به سر کار برگشت؟

این موضوع به نوع شغل و نوع جراحی بستگی دارد. در کارهای سبک و پشت‌میزی ممکن است بازگشت زودتر امکان‌پذیر باشد، اما کارهای سنگین، بلند کردن اجسام و فعالیت‌های شدید نیازمند زمان بیشتری هستند و باید طبق نظر جراح آغاز شوند.

آیا بعد از جراحی آندوسکوپیک نیاز به فیزیوتراپی وجود دارد؟

نه در همه بیماران. برخی بیماران فقط با راه رفتن و افزایش تدریجی فعالیت بهبود پیدا می‌کنند. در بعضی بیماران، به‌خصوص در صورت ضعف عضلانی، درد طولانی‌مدت یا اختلال در الگوی حرکت، فیزیوتراپی می‌تواند مفید باشد.

آیا بعد از جراحی باید کمربند طبی استفاده کرد؟

در بسیاری از دیسککتومی‌های ساده آندوسکوپیک استفاده طولانی‌مدت از کمربند ضروری نیست. در بعضی بیماران ممکن است برای مدت کوتاهی استفاده از بریس توصیه شود.

آیا دیسک پس از جراحی آندوسکوپیک ممکن است دوباره عود کند؟

بله. عود فتق دیسک پس از هر نوع دیسککتومی، از جمله جراحی آندوسکوپیک و میکرودیسککتومی، امکان‌پذیر است. در این جراحی‌ها معمولاً تمام دیسک برداشته نمی‌شود و بخشی از دیسک بین مهره‌ها باقی می‌ماند.

آیا آندوسکوپی خطر آسیب عصبی دارد؟

مانند هر جراحی ستون فقرات، احتمال عوارضی مانند تحریک یا آسیب ریشه عصبی، پارگی دورا، خونریزی، عفونت یا نیاز به جراحی مجدد وجود دارد. احتمال این عوارض با انتخاب صحیح بیمار، تکنیک مناسب و تجربه جراح کاهش پیدا می‌کند.

آیا آندوسکوپی می‌تواند جایگزین پیچ و پلاک یا فیوژن شود؟

در بیمارانی که فقط مشکل فشار روی عصب دارند، ممکن است دکمپرشن آندوسکوپیک کافی باشد. اما اگر بی‌ثباتی، لغزش قابل توجه مهره، دفورمیتی یا مشکل مکانیکی مهم وجود داشته باشد، ممکن است فیوژن و فیکساسیون لازم باشد.

آیا آندوسکوپی برای دیسک گردن هم انجام می‌شود؟

بله، در موارد انتخاب‌شده. برخی فتق‌های دیسک و تنگی فورامن گردنی را می‌توان با تکنیک‌های آندوسکوپیک درمان کرد. با این حال اندیکاسیون جراحی آندوسکوپیک گردن محدودتر از کمر است و باید با توجه به محل ضایعه و وضعیت نخاع تصمیم‌گیری شود.

آیا آندوسکوپی برای ستون فقرات پشتی نیز قابل انجام است؟

در برخی ضایعات انتخاب‌شده بله. ولی به دلیل وجود نخاع و فضای محدودتر در ستون فقرات پشتی، این جراحی‌ها نیازمند انتخاب دقیق بیمار و تجربه تخصصی هستند.

آیا همه بیماران مبتلا به دیسک کمر نیاز به جراحی دارند؟

خیر. بسیاری از بیماران مبتلا به فتق دیسک با درمان‌های غیرجراحی مانند دارو، اصلاح فعالیت، فیزیوتراپی و گذشت زمان بهبود پیدا می‌کنند. جراحی معمولاً زمانی مطرح می‌شود که درد شدید و پایدار باشد، درمان غیرجراحی مؤثر نباشد، ضعف عصبی ایجاد شود یا علائم اورژانسی وجود داشته باشد.

چه علائمی نیاز به مراجعه فوری دارند؟

ضعف پیشرونده پا، افتادگی پا، اختلال جدید در کنترل ادرار یا مدفوع، بی‌حسی ناحیه بین پاها و علائم سندرم دم اسب نیازمند ارزیابی فوری هستند.

چگونه مشخص می‌شود من کاندید جراحی آندوسکوپیک هستم؟

این تصمیم بر اساس ترکیب شرح حال، معاینه عصبی، MRI و در صورت نیاز CT Scan، عکس‌های ایستاده یا دینامیک و سایر بررسی‌ها گرفته می‌شود. صرف وجود دیسک در MRI برای انتخاب جراحی کافی نیست.

آیا جراحی آندوسکوپیک ستون فقرات در بیمارستان سینا انجام می‌شود؟

بله. جراحی‌های آندوسکوپیک ستون فقرات برای بیماران منتخب در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان سینا، وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران، انجام می‌شود. پس از ارزیابی کامل مشخص می‌شود که آیا بیمار کاندید مناسبی برای آندوسکوپی است یا روش دیگری نتیجه بهتر و ایمن‌تری خواهد داشت.